DATOS PERSONALES	Nombre:
		Apellidos:
		DNI / NIE:
		mail:
		Dom:icilio
		C.P:
		Ciudad:
		Provincia:
		País:
		Tel. Fijo:
		Tel. movil:
	CUOTA DE SOCIO	Importe donado:
		Periodicidad de la cuota	--Ninguno--Anual SemestralMensual
	DATOS BANCARIOS	Entidad (4 dígitos):
		Sucursal (4 dígitos)::
		Dígito de Control (2 dígitos):
		Nº Cuenta (10 dígitos):
	TU OPINIÓN CUENTA	Algún comentario:

De acuerdo con las disposiciones vigentes previstas en la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal, sus datos serán destinados de forma exclusiva a facilitar la domiciliación bancaria y el cumplimiento de las obligaciones legales establecidas. Además podrán ser usados para el envío de información de H+D al donante no siendo, en ningún caso, cedidos a terceras personas. En cualquier momento, puede ejercer su derecho de consulta, rectificación, incluso de cancelación de sus datos llamando al 91 435 06 29.